各市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、稅務(wù)局：

為深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神和黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化 醫(yī)療保障制度改革有關(guān)決策部署，持續(xù)推進(jìn)健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一 、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷增強(qiáng)基本醫(yī)療保障能力，努力解除人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂，按照國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家稅務(wù)總局《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號(hào)）要求，現(xiàn)就做好我省2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作通知如下：

一、合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)

2023年，全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)保”）人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加30元，達(dá)到640元。按中央和我省財(cái)政補(bǔ)助政策，一般縣中央財(cái)政負(fù)擔(dān)60%，省和市縣兩級(jí)財(cái)政各負(fù)擔(dān)20%；享受西部政策的縣中央財(cái)政負(fù)擔(dān)80%，省和市縣兩級(jí)財(cái)政各負(fù)擔(dān)10%，市縣兩級(jí)分擔(dān)比例由各市自行確定。各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：一般縣中央補(bǔ)助384元、省補(bǔ)助128元、市縣兩級(jí)補(bǔ)助不低于128元；享受西部政策的縣中央補(bǔ)助512元、省補(bǔ)助 64元、市縣兩級(jí)補(bǔ)助不低于64元。市縣財(cái)政部門要按本通知要求足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金，原則上應(yīng)于9月15日前撥付到位。2023年預(yù)收2024年度的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步提高30元，達(dá)到每人每年380元。

各市要統(tǒng)籌安排城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡稱“大病保險(xiǎn)”）資金，根據(jù)大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，統(tǒng)籌考慮確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，確?；I資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平不降低。

二、鞏固提升待遇水平

******貫徹實(shí)施醫(yī)療保障待遇清單制度，基本實(shí)現(xiàn)決策權(quán)限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標(biāo)準(zhǔn)合理均衡。統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度綜合保障效能，科學(xué)合理確定基本醫(yī)保保障水平。穩(wěn)定居民醫(yī)保住院待遇水平，確保政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。加強(qiáng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用保障，2023年9月1日起，參保居民在孕期因妊娠合并癥、習(xí)慣性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、妊娠晚期出血、宮外孕發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，進(jìn)一步減輕參保居民生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

完善門診保障措施。繼續(xù)做好高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)門診用藥保障，2023年9月1日起，“兩病”參?；颊呤褂梦沂∷幤纺夸浄秶鷥?nèi)的*********、降血糖藥品，均可按規(guī)定納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。2024年起，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至300元。增強(qiáng)大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助門診保障功能，將參保人員門診慢特病政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算口徑，統(tǒng)籌門診和住院救助資金使用，共用年度救助限額。

三、扎實(shí)推進(jìn)參保擴(kuò)面

實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面，聚焦重點(diǎn)人群、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大參保繳費(fèi)工作力度，確保應(yīng)參盡參。切實(shí)做好學(xué)生、兒童和新生兒、流動(dòng)人口等重點(diǎn)人群參保工作，深度挖掘擴(kuò)面潛力，動(dòng)員更多符合條件的人員參保。******落實(shí)持居住證參保政策，對于持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級(jí)財(cái)政要按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。創(chuàng)新參保繳費(fèi)方式，積極推進(jìn)線上“ 一網(wǎng)通辦”、線下“ 一廳聯(lián)辦”“ 一站式”服務(wù)，提供多渠道便民參保繳費(fèi)服務(wù)措施。符合規(guī)定的職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)人員，當(dāng)年退出現(xiàn)役的軍人及隨遷的由部隊(duì)保障的隨軍未就業(yè)配偶，以及刑滿釋放等退出其他制度保障的人員，在退出其他制度保障3個(gè)月內(nèi)，在居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期結(jié)束后可按規(guī)定補(bǔ)辦居民醫(yī)保參保手續(xù)，自參保繳費(fèi)次日起享受待遇。繼續(xù)實(shí)行新生兒落地參保政策。各地醫(yī)保部門要與當(dāng)?shù)囟悇?wù)、教育、民政、公安、鄉(xiāng)村振興等部門加強(qiáng)協(xié)同，探索建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制。壓實(shí)各級(jí)、各相關(guān)部門責(zé)任，健全激勵(lì)約束機(jī)制，各地年度參保擴(kuò)面工作成果與年度督查考核掛鉤，探索促進(jìn)連續(xù)參保繳費(fèi)的激勵(lì)約束措施。

四、鞏固脫貧攻堅(jiān)成果

鞏固提升“基本醫(yī)療有保障”成果，夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，堅(jiān)決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧底線。繼續(xù)做好醫(yī)療救助對困難群眾參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)分類資助工作，全額資助特困人員，定額資助低保對象、鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測對象，確保農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保全覆蓋。統(tǒng)籌提高醫(yī)療救助資金使用效率，用足用好資助參保、直接救助政策，確保應(yīng)資盡資、應(yīng)救盡救。健全防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制，完善參保動(dòng)態(tài)監(jiān)測、高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者預(yù)警、部門間信息共享、風(fēng)險(xiǎn)協(xié)同處置等工作機(jī)制，確保風(fēng)險(xiǎn)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早幫扶。完善依申請救助機(jī)制，對經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定核準(zhǔn)身份的困難群眾按規(guī)定實(shí)施分類救助，及時(shí)落實(shí)醫(yī)療救助政策。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。做好與臨時(shí)救助、慈善救助等的銜接，確保農(nóng)村低收入人口等困難群體省內(nèi)住院合規(guī)綜合報(bào)銷比例平均達(dá)到80%，合力防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)。

五、完善醫(yī)保支付管理

扎實(shí)落實(shí)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年）》，嚴(yán)格執(zhí)行《山西省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于優(yōu)化國家醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)談判藥品和競價(jià)藥品管理的通知》（晉醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕3號(hào)），進(jìn)一步優(yōu)化“雙通道”管理藥品醫(yī)保服務(wù)。2023年12月底前，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)電子******中心，建立健全全省統(tǒng)一、******運(yùn)轉(zhuǎn)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的******流轉(zhuǎn)機(jī)制，推動(dòng)全省“雙通道”******流轉(zhuǎn)電子化，提升“雙通道”藥品供應(yīng)保障水平。繼續(xù)做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑動(dòng)態(tài)調(diào)整工作，及時(shí)將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入我省醫(yī)保支付范圍。嚴(yán)格按照國家醫(yī)療保障局《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號(hào)）要求，綜合考慮基金承受能力、臨床******需求等因素，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理，及時(shí)將符合條件的醫(yī)用耗材按程序納入醫(yī)保支付范圍。******推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，2023年12月底前，各統(tǒng)籌地區(qū)二級(jí)乙等及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全部啟動(dòng)支付方式改革，住院病種和醫(yī)保基金支出覆蓋比例分別達(dá)到90%和70%。繼續(xù)做好醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展和“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)相關(guān)工作。

六、抓好醫(yī)藥集中采購和價(jià)格管理工作

持續(xù)擴(kuò)大藥品耗材集中帶量采購覆蓋面，******落實(shí)好新批次國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集采，積極參加跨省聯(lián)盟藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，及時(shí)開展藥品耗材集采協(xié)議期滿接續(xù)工作?？茖W(xué)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)報(bào)量，嚴(yán)格督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)序進(jìn)度完成合同約定量，提升精細(xì)化管理水平，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用集采中選產(chǎn)品。持續(xù)完善省藥械集中采購平臺(tái)功能，強(qiáng)化系統(tǒng)落地應(yīng)用，持續(xù)提升藥品耗材“網(wǎng)采率”。

持續(xù)推進(jìn)實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測，開展集采藥品耗材采購使用監(jiān)測通報(bào)，做好醫(yī)藥價(jià)格指數(shù)編制，規(guī)范平臺(tái)藥品掛網(wǎng)、撤網(wǎng)工作，加強(qiáng)與其他省份掛網(wǎng)藥品價(jià)格信息共享和價(jià)格查詢。做好醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)。開展年度醫(yī)療服務(wù)價(jià)格評(píng)估，做好醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作。

七、加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理

貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管。深入開展基金監(jiān)管規(guī)范年行動(dòng)，做好打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治、飛行檢查、日?；?、基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)等常態(tài)化監(jiān)管工作。加強(qiáng)信息共享、聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒，開展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，強(qiáng)化舉報(bào)投訴管理、行政監(jiān)管執(zhí)法系統(tǒng)應(yīng)用。規(guī)范行政執(zhí)法規(guī)程，統(tǒng)一行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)推進(jìn)基金監(jiān)管規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)。扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系改革和能力提升工程，進(jìn)一步提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平。

依托國家醫(yī)保信息平臺(tái)，推進(jìn)智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)監(jiān)控和對全量醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)的******審核。明確醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦審核檢查責(zé)任，強(qiáng)化對納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督。明確并壓實(shí)醫(yī)?；饘俚乇O(jiān)管責(zé)任，推動(dòng)監(jiān)管力量下沉和監(jiān)管端口前移，實(shí)現(xiàn)對重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)目標(biāo)、重點(diǎn)人群的常態(tài)化監(jiān)管，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金安全、穩(wěn)健運(yùn)行。

加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，強(qiáng)化醫(yī)?；痤A(yù)算嚴(yán)肅性和硬約束。堅(jiān) 持資金投入和績效管理并重，******實(shí)施醫(yī)保基金預(yù)算績效管理， 扎實(shí)開展醫(yī)保基金預(yù)算績效目標(biāo)管理、績效運(yùn)行監(jiān)控、績效評(píng)價(jià) ?和結(jié)果運(yùn)用等工作，做好醫(yī)保轉(zhuǎn)移支付資金績效評(píng)價(jià)管理工作， 提高醫(yī)?；鹳Y源配置效率和使用效益。做好醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分析，提高基金管理水平，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。

八、健全醫(yī)保公共管理服務(wù)

構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）下沉，推廣“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。******落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和操作規(guī)范，持續(xù)深化標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。落實(shí)基本醫(yī)保參保管理經(jīng)辦規(guī)程，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)流程，做好參保繳費(fèi)動(dòng)員，創(chuàng)新宣傳方式，拓展宣傳渠道，調(diào)動(dòng)群眾參保繳費(fèi)積極性。進(jìn)一步加強(qiáng)居民醫(yī)保繳費(fèi)數(shù)據(jù)上傳至國家醫(yī)保信息平臺(tái)工作，持續(xù)開展重復(fù)參保數(shù)據(jù)治理。實(shí)施一批醫(yī)保服務(wù)便民舉措。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”，積極參與推進(jìn)“出生一件事”聯(lián)辦。推進(jìn)住院“省內(nèi)一體化”直接結(jié)算，擴(kuò)大門診慢特病直接結(jié)算范圍，穩(wěn)步提高醫(yī)藥費(fèi)用跨省和省內(nèi)異地直接結(jié)算率。強(qiáng)化兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，落實(shí)費(fèi)用監(jiān)測和審核結(jié)算。開展醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武活動(dòng)，提升經(jīng)辦隊(duì)伍能力，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。

九、深化醫(yī)保信息平臺(tái)和數(shù)據(jù)應(yīng)用

依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，持續(xù)深化醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）、******流轉(zhuǎn)、移動(dòng)支付等便民服務(wù)應(yīng)用，加快構(gòu)建醫(yī)保信息化惠民便民服務(wù)新生態(tài)。積極推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎(chǔ)制度體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用模式，進(jìn)一步挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價(jià)值，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保管理、服務(wù)、改革能力。

十、切實(shí)抓好組織實(shí)施

要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作，切實(shí)提高政治站位，強(qiáng)化組織保障，壓實(shí)工作責(zé)任，確保各項(xiàng)政策措施落地見效，持續(xù)推進(jìn)保障和改善民生。各級(jí)醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，強(qiáng)化部門協(xié)同，抓實(shí)抓好居民醫(yī)保待遇落實(shí)和管理服務(wù)，財(cái)政部門要按規(guī)定足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金并及時(shí)撥付到位，稅務(wù)部門要做好居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)征收工作、方便群眾繳費(fèi)，部門間要加強(qiáng)工作聯(lián)動(dòng)和信息溝通。要進(jìn)一步加大政策宣傳力度，普及醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)、共建共享的理念，增強(qiáng)群眾參保繳費(fèi)意識(shí)，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，做好輿情風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對，遇有重大情況要及時(shí)報(bào)告。

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