山西省人民政府
關于進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的通知

各市、縣人民政府，省人民政府各委、辦、廳、局：

為進一步完善我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，提高參保群眾受益水平，省人民政府決定在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合實現(xiàn)“六統(tǒng)一”的基礎上，進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策?，F(xiàn)就有關事宜通知如下：

一、完善門診統(tǒng)籌政策

將城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金籌資標準從每人每年60元提高到100元。門診統(tǒng)籌基金主要用于支付本人在“兩定機構”發(fā)生的醫(yī)藥費、醫(yī)事服務費、家庭醫(yī)生簽約服務費和參?；颊唛T診慢性病等醫(yī)藥費用的報銷。

各市可將門診統(tǒng)籌基金經(jīng)辦業(yè)務納入委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦范圍，由各市招標確定承辦的商業(yè)保險公司。商業(yè)保險公司要將門診費用報銷支付資金直接撥付到患者社?？ㄖ?。有條件的市也可適當提高門診統(tǒng)籌籌資標準。

各市要結合實際制定具體的門診統(tǒng)籌基金管理使用辦法。

二、完善住院待遇政策

（一）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇支付標準。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，住院醫(yī)療費用基本醫(yī)保起付標準、支付比例實行全省統(tǒng)一標準（見下表）。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院待遇標準

醫(yī)療機構	三類收費標準（二級乙等及以下）	二類收費標準（三級乙等及二級甲等）		一類收費標準（三級甲等）
		縣級	省、市級	省、市級	省外
起付標準	100元	400元	500元	1000元	1500元
支付比例	85%	75%	70%	60%	55%

（二）提高支付比例。嚴格控制醫(yī)保目錄外的藥品、檢查、診療項目占比和高值耗材的使用，醫(yī)保目錄內(nèi)統(tǒng)籌基金在各級定點醫(yī)療機構的支付比例按上表規(guī)定執(zhí)行。

（三）確定******支付限額。年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付住院費用的指導封頂線為7萬元，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金承受能力適當上浮。

（四）降低起付標準。參保人員年內(nèi)二次以后住院費用報銷起付標準比現(xiàn)行起付標準降低50%。

（五）統(tǒng)一用藥品種范圍。農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄。

三、提高大病保險籌資標準和待遇水平

（一）提高籌資標準。將城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準提高到每人每年50元,有條件的市可適當提高籌資標準。

（二）提高待遇水平。取消大病保險分段補償辦法，參保人員住院費用醫(yī)保目錄內(nèi)個人自付超過1萬元以上部分，由大病保險資金統(tǒng)一按75%的比例支付，在一個年度內(nèi)參?；颊叽蟛”ｋU資金按規(guī)定支付的******限額為40萬元。

四、改革醫(yī)療保險經(jīng)辦模式

各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)本地實際，本著積極穩(wěn)妥******的原則，逐步放開商業(yè)保險進入社會保險的業(yè)務經(jīng)辦。通過公開招標，選擇商業(yè)保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)保門診慢性病、住院費用審核支付、大病保險和農(nóng)村建檔立卡貧困人口補充醫(yī)療保險等業(yè)務。在選擇商業(yè)保險公司時，要統(tǒng)籌考慮經(jīng)辦業(yè)務的完整性和政策銜接?？砂磪^(qū)域分片將幾項業(yè)務委托同一商業(yè)保險公司經(jīng)辦，也可將補充醫(yī)療保險委托一家商業(yè)保險公司經(jīng)辦，具體委托業(yè)務事項由各市招標確定。

保監(jiān)部門要協(xié)調(diào)各經(jīng)辦商業(yè)保險公司與人力資源社會保障、財政等部門實現(xiàn)相關數(shù)據(jù)共享，加強對商業(yè)保險公司服務質量監(jiān)管,促進商業(yè)保險公司規(guī)范服務。

五、做好委托經(jīng)辦工作的有機銜接

2017年后，人力資源社會保障部門委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦的各市大病保險合同將陸續(xù)到期，到期的市要重新招標，并根據(jù)合作服務情況完善合同內(nèi)容；不到期的市要結合農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障幫扶方案實施情況，充分考慮本次提高待遇因素進行認真測算，合理確定籌資標準，完善盈虧解決辦法，要按照合同約定及時做好投保資金撥付、盈虧平衡分析、結余資金清算等工作，確保委托經(jīng)辦工作前后銜接、平穩(wěn)推進。

本通知自2017年7月1日起開始執(zhí)行。

山西省人民政府

2017年8月2日